救急搬送証明書の発行について

 

光地区消防組合の各消防署では、救急車で医療機関に搬送された方(以下「本人」という。)に対し、

救急搬送証明書の発行を行っております。

保険金の請求などで、救急車での搬送の証明が必要な方は申請してください。

 

※ 受付(交付)時間

平日の午前9:00〜12:00及び午後13:00〜17:15の間

郵送による申請書の受付はできません。

 

※証明の範囲

搬送証明書による証明の範囲は以下のとおりです。

() 搬送要請年月日及び時刻

() 被搬送者の氏名及び住所

() 被搬送者を収容した場所

() 搬送先の医療機関等の名称

 

※申請ができる人

申請が可能な方は次の方々です。

() 救急業務により医療機関等へ搬送された被搬送者本人

() (1)の同居家族または血族2親等以内の者

() (1)から委任された代理人

() その他消防長が必要と認める者

 

※必要書類等

(1) 本人が申請する場合

 ・救急搬送証明交付申請書

・ 本人の身分証明書(運転免許証、健康保険証など)

・ 本人の印鑑

・手数料(1通200円)

(2)本人の同居家族 または血族2親等以内の者が申請する場合

 ・救急搬送証明交付申請書

 ・申請者の身分証明書(運転免許証、健康保険証など)

・被搬送者との続柄が確認できるもの(住民票等)

・申請者の印鑑

・手数料(1通200円)

※続柄が確認できない場合は、委任状が必要となります。

(3)本人から委任された代理人が申請する場合

 ・救急搬送証明交付申請書

 ・申請者の身分証明書(運転免許証、健康保険証など)

・委任状

・申請者の印鑑

・手数料(1通200円)

※被搬送者の同居家族又は血族2親等以内の者が代理人をたて、代理人が申請する場合は、上記の書類のほかに、被搬送者との続柄が確認できる書類が必要となります。

 

※証明ができない場合は次のとおりです。

・搬送した事実が確認できる記録がない場合

・救急車は出場しているが、不搬送であった場合

・証明範囲以外の証明を求められ場合

・代理人が申請する場合で委任状がない場合

 

※様式ダウンロード

救急搬送証明交付申請書 (記入見本) pdf

 救急搬送証明交付申請書 ward  

 委任状(記入見本) pdf

 委任状 ward

 

※受付(交付)先 

■中央消防署(担当:救急分隊)TEL:0833-74-5605 

  山口県光市光井六丁目161

 ■東消防署(担当:救急分隊)TEL:0820-52-3103

  山口県熊毛郡田布施町大字宿井城南1091-1

 ■北消防署(担当:救急分隊)TEL:0833-91-0001

  山口県周南市大字呼坂9-2

□ 救急搬送証明書の発行は、ご来庁から30分程度必要です。ご了承ください。

 

※お問合せは各消防署まで(お問合せ時間は、受付(交付)時間と同様です。)