別記第２０号様式
煙火	打上げ
仕掛け	届出書	

年　　月　　日
（宛先）
  光地区消防組合消防本部消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　	
打上げ
仕掛け	予定日時	　	
打上げ
仕掛け	場所	　	
周囲の状況	　	
煙火の種類及び数量	　	
目的	　	
その他必要な事項	　	
打上げ
仕掛け	に直接従事する	　	
　	責任者の氏名		
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　その他必要な事項欄には消火準備の概要、その他参考事項を記入すること。
　　　　３　※印の欄には、記入しないこと。
　　　　４　打上げ、仕掛け場所の略図を添付すること。
　　　　５　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。