別記第２２号様式

水道	断
減	水届出書	

年　　月　　日

（宛先）
  光地区消防組合消防本部消防長

届出者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話　　　　)
氏名　　　　　　　　　　　　　	
断
減	水予定日時	自
至	
断
減	水区域	　	
工事場所	　	
理由	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　１　法人又は組合にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　２　※印の欄は記入しないこと。
　　　　３　断、減水区域の略図を添付すること。
　　　　４　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。